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jul
1
2013

Estimulación magnética transcraneal y Rehabilitación Cognitiva sobre deficits de atención en el Ictus

Recientemente se han publicado varias revisiones de la Cochrane sobre el ictus, os las dejo a continuación:

Estimulación magnética transcraneal Ictus

1) En la primera de ellas se concluye que la evidencia actual no soporta el uso rutinario de la estimulación magnética transcraneal en el ictus.

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Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;5:CD008862. doi: 10.1002/14651858.CD008862.pub2.
Repetitive transcranial magnetic stimulation for improving function after stroke.
Hao Z, Wang D, Zeng Y, Liu M.
Source
Department of Neurology, West China Hospital, Sichuan University, No. 37, Guo Xue Xiang, Chengdu, Sichuan, China, 610041.
Abstract
BACKGROUND:
It had been assumed that suppressing the undamaged contralesional motor cortex by repetitive low-frequency transcranial magnetic stimulation (rTMS) or increasing the excitability of the damaged hemisphere cortex by high-frequency rTMS will promote function recovery after stroke.
OBJECTIVES:
To assess the efficacy and safety of rTMS for improving function in people with stroke.
SEARCH METHODS:
We searched the Cochrane Stroke Group Trials Register (April 2012), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2012, Issue 4), the Chinese Stroke Trials Register (April 2012), MEDLINE (1950 to May 2012), EMBASE (1980 to May 2012), Science Citation Index (1981 to April 2012), Conference Proceedings Citation Index-Science (1990 to April 2012), CINAHL (1982 to May 2012), AMED (1985 to May 2012), PEDro (April 2012), REHABDATA (April 2012) and CIRRIE Database of International Rehabilitation Research (April 2012). In addition, we searched five Chinese databases, ongoing trials registers and relevant reference lists.
SELECTION CRITERIA:
We included randomised controlled trials comparing rTMS therapy with sham therapy or no therapy. We excluded trials that reported only laboratory parameters.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS:
Two review authors independently selected trials, assessed trial quality and extracted the data. We resolved disagreements by discussion.
MAIN RESULTS:
We included 19 trials involving a total of 588 participants in this review. Two heterogenous trials with a total of 183 participants showed that rTMS treatment was not associated with a significant increase in the Barthel Index score (mean difference (MD) 15.92, 95% CI -2.11 to 33.95). Four trials with a total of 73 participants were not found to have a statistically significant effect on motor function (standardised mean difference (SMD) 0.51, 95% CI -0.99 to 2.01). Subgroup analyses of different stimulation frequencies or duration of illness also showed no significant difference. Few mild adverse events were observed in the rTMS groups, with the most common events being transient or mild headaches (2.4%, 8/327) and local discomfort at the site of the stimulation.
AUTHORS’ CONCLUSIONS:
Current evidence does not support the routine use of rTMS for the treatment of stroke. Further trials with larger sample sizes are needed to determine a suitable rTMS protocol and the long-term functional outcome.

 

 

2) En la siguiente revisión sobre Rehabilitación Cognitiva sobre déficits de atención en el ictus, los resultados sugieren que puede haber un efecto a corto plazo sobre la capacidad de atención, pero no hay estudios de calidad sobre la persistencia de los efectos y sobre la relación con las AVDs.

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Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;5:CD002842. doi: 10.1002/14651858.CD002842.pub2.
Cognitive rehabilitation for attention deficits following stroke.
Loetscher T, Lincoln NB.
Source
School of Psychology, Flinders University, Adelaide, Australia.
Abstract
BACKGROUND:
Many survivors of stroke complain about attentional impairments, such as diminished concentration and mental slowness. However, the effectiveness of cognitive rehabilitation for improving these impairments is uncertain.
OBJECTIVES:
To determine whether (1) people receiving attentional treatment show better outcomes in their attentional functions than those given no treatment or treatment as usual, and (2) people receiving attentional treatment techniques have a better functional recovery, in terms of independence in activities of daily living, mood and quality of life, than those given no treatment or treatment as usual.
SEARCH METHODS:
We searched the Cochrane Stroke Group Trials Register (October 2012), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library October 2012), MEDLINE (1948 to October 2012), EMBASE (1947 to October 2012), CINAHL (1981 to October 2012), PsycINFO (1806 to October 2012), PsycBITE and REHABDATA (searched October 2012) and ongoing trials registers. We screened reference lists and tracked citations using Scopus.
SELECTION CRITERIA:
We included randomised controlled trials (RCTs) of cognitive rehabilitation for impairments of attention for people with stroke. The primary outcome was measures of global attentional functions, and secondary outcomes were measures of attention domains, functional abilities, mood and quality of life.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS:
Two review authors independently selected trials, extracted data and assessed trial quality.
MAIN RESULTS:
We included six RCTs with 223 participants. All six RCTs compared cognitive rehabilitation with a usual care control. Meta-analyses demonstrated no statistically significant effect of cognitive rehabilitation for persisting effects on global measures of attention (two studies, 99 participants; standardised mean difference (SMD) 0.16, 95% confidence interval (CI) -0.23 to 0.56; P value = 0.41), standardised attention assessments (two studies, 99 participants; P value ≥ 0.08) or functional outcomes (two studies, 99 participants; P value ≥ 0.15). In contrast, a statistically significant effect was found in favour of cognitive rehabilitation when compared with control for immediate effects on measures of divided attention (four studies, 165 participants; SMD 0.67, 95% CI 0.35 to 0.98; P value < 0.0001) but no significant effects on global attention (two studies, 53 participants; P value = 0.06), other attentional domains (six studies, 223 participants; P value ≥ 0.16) or functional outcomes (three studies, 109 participants; P value ≥ 0.21).Thus there was limited evidence that cognitive rehabilitation may improve some aspects of attention in the short term, but there was insufficient evidence to support or refute the persisting effects of cognitive rehabilitation on attention, or on functional outcomes in either the short or long term.
AUTHORS’ CONCLUSIONS:
The effectiveness of cognitive rehabilitation remains unconfirmed. The results suggest there may be a short-term effect on attentional abilities, but future studies need to assess the persisting effects and measure attentional skills in daily life. Trials also need to have higher methodological quality and better reporting.

may
30
2013

Efectos secundarios de los AINES: Meta-análisis

Thrills, Spills and PillsSe ha publicado un meta-análisis en The Lancet con 280 ensayos de AINE versus placebo (124 513 pacientes) y 474 ensayos de un AINE versus otro AINE (229 296 pacientes) analizando los efectos secundarios de los AINES.
Como podéis ver el estudio es muy amplio y los resultados concuerdan con lo conocido en la práctica clínica habitual.

Me parece una muestra del porqué es fundamental una prescripción responsable y basada en la formación adecuada y en la actualización continua.
En unos momentos en los que el debate sobre la prescripción por no facultativos está en su máximo auge, creo que es un ejemplo que invita a la reflexión. Los AINES no coxibs son de prescripción y acceso libre en la farmacia y como podemos ver presentan unos riesgos similares a los coxibs. Tal vez se debería limitar la dosis accesible fuera de prescripción médica para evitar complicaciones mayores (tanto en dosis como en número de comprimidos), siempre me ha parecido una aberración que se puedan comprar libremente cajas de fármacos (p.ej AINES o paracetamol) que superan con creces la dosis de toxicidad, ¿tan dificil es ajustar la oferta?
Por otro lado se debería estudiar la posibilidad de implementar algún sistema de alerta en casos en los que los antecedentes personales o tratamientos añadidos puedan suponer un aumento del riesgo, sobre todo si la historia clínica completa no está accesible en el momento de la recomendación de tratamiento.
Volviendo al artículo, os dejo un resumen de los puntos clave y más abajo el abstract completo:

  • El riesgo de eventos vasculares importantes (sobre todo coronarios) se incrementó en un tercio de las personas que toman coxibs o diclofenaco a dosis altas.
  • El ibuprofeno aumenta significativamente el riesgo de eventos coronarios mayores, pero no los eventos vasculares.
  • En comparación con otros AINEs tradicionales (no coxibs), el naproxeno a dosis altas no se asoció con un mayor riesgo de eventos mayores vasculares o coronarios .
  • Todos los AINE se asociaron con un aumento en el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y complicaciones gastrointestinales.
  • El aumento en la tasa de complicaciones GI era más bajo para los coxibs.

Interpretación de los autores:
Los riesgos vasculares del tratamiento con diclofenaco (y posiblemente, con el ibuprofeno) a dosis altas, son comparables con los de los coxibs, mientras que el naproxeno se asocia con un menor riesgo vascular que otros AINE. Aunque los AINE aumentan los riesgos vasculares y gastrointestinales, el tamaño de estos riesgos se puede predecir, lo que podría ayudar a guiar la toma de decisiones clínicas.

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Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials

Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration†
Summary

Background
The vascular and gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), including selective COX-2 inhibitors (coxibs) and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs (tNSAIDs), are not well characterised, particularly in patients at increased risk of vascular disease. We aimed to provide such information through meta-analyses of randomised trials.
Methods
We undertook meta-analyses of 280 trials of NSAIDs versus placebo (124 513 participants, 68 342 person-years) and 474 trials of one NSAID versus another NSAID (229 296 participants, 165 456 person-years). The main outcomes were major vascular events (non-fatal myocardial infarction, non-fatal stroke, or vascular death); major coronary events (non-fatal myocardial infarction or coronary death); stroke; mortality; heart failure; and upper gastrointestinal complications (perforation, obstruction, or bleed).
Findings
Major vascular events were increased by about a third by a coxib (rate ratio [RR] 1·37, 95% CI 1·14—1·66; p=0·0009) or diclofenac (1·41, 1·12—1·78; p=0·0036), chiefly due to an increase in major coronary events (coxibs 1·76, 1·31—2·37; p=0·0001; diclofenac 1·70, 1·19—2·41; p=0·0032). Ibuprofen also significantly increased major coronary events (2·22, 1·10—4·48; p=0·0253), but not major vascular events (1·44, 0·89—2·33). Compared with placebo, of 1000 patients allocated to a coxib or diclofenac for a year, three more had major vascular events, one of which was fatal. Naproxen did not significantly increase major vascular events (0·93, 0·69—1·27). Vascular death was increased significantly by coxibs (1·58, 99% CI 1·00—2·49; p=0·0103) and diclofenac (1·65, 0·95—2·85, p=0·0187), non-significantly by ibuprofen (1·90, 0·56—6·41; p=0·17), but not by naproxen (1·08, 0·48—2·47, p=0·80). The proportional effects on major vascular events were independent of baseline characteristics, including vascular risk. Heart failure risk was roughly doubled by all NSAIDs. All NSAID regimens increased upper gastrointestinal complications (coxibs 1·81, 1·17—2·81, p=0·0070; diclofenac 1·89, 1·16—3·09, p=0·0106; ibuprofen 3·97, 2·22—7·10, p<0·0001; and naproxen 4·22, 2·71—6·56, p<0·0001).
Interpretation
The vascular risks of high-dose diclofenac, and possibly ibuprofen, are comparable to coxibs, whereas high-dose naproxen is associated with less vascular risk than other NSAIDs. Although NSAIDs increase vascular and gastrointestinal risks, the size of these risks can be predicted, which could help guide clinical decision making.

dic
1
2012

Publicado el libro de "Updates en Rehabilitación"

Es un placer comunicar que se ha publicado un libro recopilatorio de las entradas del blog en versión ebook para que pueda ser descargado y leído offline.
Os dejo el enlace para descargarlo gratuitamente de la plataforma de la editorial Lulú@, estamos trabajando para colgarlo en múltiples plataformas (Apple Store, Amazon, etc..) pero hay un proceso de validación, así que en los próximos días os daremos más información.

Enlaces de descarga:

ene
2
2012

Telemedicina aplicada al ictus en las Islas Baleares: el proyecto Teleictus balear – Revista de Neurología

Os dejo un nuevo ejemplo de cómo las nuevas tecnologías pueden ser útiles en la asistencia sanitaria. En éste caso se trata de un proyecto del Servei de Salut de les Illes Balears, basado en el uso de la Telemedicina (por medio de videoconferencias) en la fase aguda del Ictus, ésto ha permitido acercar al neurólogo de guardia a zonas menos dotadas y potenciar la formación de equipos de ictus en los hospitales remotos, con lo que se ha hecho posible administrar el tratamiento fibrinolítico en zonas alejadas del Hospital de referencia.

El artículo es accesible a través de la revista Neurología, os dejo el enlace abajo.
Rev Neurol. 2012 Jan 1;54(1):31-40.
[The application of telemedicine for stroke in the Balearic Islands: the Balearic Telestroke project].
Jimenez MC, Tur S, Legarda I, Vives B, Gorospe A, Torres MJ, Merino P, Campillo C.
Introducción. Hay pruebas científicas inequívocas del beneficio clínico de las unidades de ictus y de la trombólisis en el ictus isquémico. Sin embargo, aún existen desigualdades en la cobertura y el tipo de tratamiento que reciben estos pacientes en función de su lugar de residencia y de la dotación tecnológica y organización de los hospitales de un determinado sistema de salud. La telemedicina aplicada al ictus se plantea como herramienta efectiva para reducir esta desigualdad en el acceso y en los resultados de la atención médica.
Desarrollo. En este trabajo se revisan los requerimientos asociados con la implantación de un sistema de teleictus, su desarrollo en el Servei de Salut de les Illes Balears y las principales experiencias publicadas hasta la fecha. Además, se avanza parte de la información obtenida en una evaluación formal a punto de finalizar de su efectividad y seguridad respecto a las de la trombólisis convencional en las Illes Balears.
Conclusiones. La implantación de un sistema de telemedicina aplicado al ictus es factible y permite ampliar la cobertura del tratamiento especializado. En el Servei de Salut de les Illes Balears se ha logrado mejorar notablemente el acceso a la trombólisis del ictus mediante el proyecto Teleictus balear. Su efectividad y seguridad parecen ser muy similares a las del tratamiento convencional.

Telemedicina aplicada al ictus en las Islas Baleares: el proyecto Teleictus balear – Revista de Neurología

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