Efectos secundarios de los AINES: Meta-análisis

Thrills, Spills and PillsSe ha publicado un meta-análisis en The Lancet con 280 ensayos de AINE versus placebo (124 513 pacientes) y 474 ensayos de un AINE versus otro AINE (229 296 pacientes) analizando los efectos secundarios de los AINES.
Como podéis ver el estudio es muy amplio y los resultados concuerdan con lo conocido en la práctica clínica habitual.

Me parece una muestra del porqué es fundamental una prescripción responsable y basada en la formación adecuada y en la actualización continua.
En unos momentos en los que el debate sobre la prescripción por no facultativos está en su máximo auge, creo que es un ejemplo que invita a la reflexión. Los AINES no coxibs son de prescripción y acceso libre en la farmacia y como podemos ver presentan unos riesgos similares a los coxibs. Tal vez se debería limitar la dosis accesible fuera de prescripción médica para evitar complicaciones mayores (tanto en dosis como en número de comprimidos), siempre me ha parecido una aberración que se puedan comprar libremente cajas de fármacos (p.ej AINES o paracetamol) que superan con creces la dosis de toxicidad, ¿tan dificil es ajustar la oferta?
Por otro lado se debería estudiar la posibilidad de implementar algún sistema de alerta en casos en los que los antecedentes personales o tratamientos añadidos puedan suponer un aumento del riesgo, sobre todo si la historia clínica completa no está accesible en el momento de la recomendación de tratamiento.
Volviendo al artículo, os dejo un resumen de los puntos clave y más abajo el abstract completo:

  • El riesgo de eventos vasculares importantes (sobre todo coronarios) se incrementó en un tercio de las personas que toman coxibs o diclofenaco a dosis altas.
  • El ibuprofeno aumenta significativamente el riesgo de eventos coronarios mayores, pero no los eventos vasculares.
  • En comparación con otros AINEs tradicionales (no coxibs), el naproxeno a dosis altas no se asoció con un mayor riesgo de eventos mayores vasculares o coronarios .
  • Todos los AINE se asociaron con un aumento en el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y complicaciones gastrointestinales.
  • El aumento en la tasa de complicaciones GI era más bajo para los coxibs.

Interpretación de los autores:
Los riesgos vasculares del tratamiento con diclofenaco (y posiblemente, con el ibuprofeno) a dosis altas, son comparables con los de los coxibs, mientras que el naproxeno se asocia con un menor riesgo vascular que otros AINE. Aunque los AINE aumentan los riesgos vasculares y gastrointestinales, el tamaño de estos riesgos se puede predecir, lo que podría ayudar a guiar la toma de decisiones clínicas.

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Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials

Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration†
Summary

Background
The vascular and gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), including selective COX-2 inhibitors (coxibs) and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs (tNSAIDs), are not well characterised, particularly in patients at increased risk of vascular disease. We aimed to provide such information through meta-analyses of randomised trials.
Methods
We undertook meta-analyses of 280 trials of NSAIDs versus placebo (124 513 participants, 68 342 person-years) and 474 trials of one NSAID versus another NSAID (229 296 participants, 165 456 person-years). The main outcomes were major vascular events (non-fatal myocardial infarction, non-fatal stroke, or vascular death); major coronary events (non-fatal myocardial infarction or coronary death); stroke; mortality; heart failure; and upper gastrointestinal complications (perforation, obstruction, or bleed).
Findings
Major vascular events were increased by about a third by a coxib (rate ratio [RR] 1·37, 95% CI 1·14—1·66; p=0·0009) or diclofenac (1·41, 1·12—1·78; p=0·0036), chiefly due to an increase in major coronary events (coxibs 1·76, 1·31—2·37; p=0·0001; diclofenac 1·70, 1·19—2·41; p=0·0032). Ibuprofen also significantly increased major coronary events (2·22, 1·10—4·48; p=0·0253), but not major vascular events (1·44, 0·89—2·33). Compared with placebo, of 1000 patients allocated to a coxib or diclofenac for a year, three more had major vascular events, one of which was fatal. Naproxen did not significantly increase major vascular events (0·93, 0·69—1·27). Vascular death was increased significantly by coxibs (1·58, 99% CI 1·00—2·49; p=0·0103) and diclofenac (1·65, 0·95—2·85, p=0·0187), non-significantly by ibuprofen (1·90, 0·56—6·41; p=0·17), but not by naproxen (1·08, 0·48—2·47, p=0·80). The proportional effects on major vascular events were independent of baseline characteristics, including vascular risk. Heart failure risk was roughly doubled by all NSAIDs. All NSAID regimens increased upper gastrointestinal complications (coxibs 1·81, 1·17—2·81, p=0·0070; diclofenac 1·89, 1·16—3·09, p=0·0106; ibuprofen 3·97, 2·22—7·10, p<0·0001; and naproxen 4·22, 2·71—6·56, p<0·0001).
Interpretation
The vascular risks of high-dose diclofenac, and possibly ibuprofen, are comparable to coxibs, whereas high-dose naproxen is associated with less vascular risk than other NSAIDs. Although NSAIDs increase vascular and gastrointestinal risks, the size of these risks can be predicted, which could help guide clinical decision making.

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