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may
30
2013

Efectos secundarios de los AINES: Meta-análisis

Thrills, Spills and PillsSe ha publicado un meta-análisis en The Lancet con 280 ensayos de AINE versus placebo (124 513 pacientes) y 474 ensayos de un AINE versus otro AINE (229 296 pacientes) analizando los efectos secundarios de los AINES.
Como podéis ver el estudio es muy amplio y los resultados concuerdan con lo conocido en la práctica clínica habitual.

Me parece una muestra del porqué es fundamental una prescripción responsable y basada en la formación adecuada y en la actualización continua.
En unos momentos en los que el debate sobre la prescripción por no facultativos está en su máximo auge, creo que es un ejemplo que invita a la reflexión. Los AINES no coxibs son de prescripción y acceso libre en la farmacia y como podemos ver presentan unos riesgos similares a los coxibs. Tal vez se debería limitar la dosis accesible fuera de prescripción médica para evitar complicaciones mayores (tanto en dosis como en número de comprimidos), siempre me ha parecido una aberración que se puedan comprar libremente cajas de fármacos (p.ej AINES o paracetamol) que superan con creces la dosis de toxicidad, ¿tan dificil es ajustar la oferta?
Por otro lado se debería estudiar la posibilidad de implementar algún sistema de alerta en casos en los que los antecedentes personales o tratamientos añadidos puedan suponer un aumento del riesgo, sobre todo si la historia clínica completa no está accesible en el momento de la recomendación de tratamiento.
Volviendo al artículo, os dejo un resumen de los puntos clave y más abajo el abstract completo:

  • El riesgo de eventos vasculares importantes (sobre todo coronarios) se incrementó en un tercio de las personas que toman coxibs o diclofenaco a dosis altas.
  • El ibuprofeno aumenta significativamente el riesgo de eventos coronarios mayores, pero no los eventos vasculares.
  • En comparación con otros AINEs tradicionales (no coxibs), el naproxeno a dosis altas no se asoció con un mayor riesgo de eventos mayores vasculares o coronarios .
  • Todos los AINE se asociaron con un aumento en el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y complicaciones gastrointestinales.
  • El aumento en la tasa de complicaciones GI era más bajo para los coxibs.

Interpretación de los autores:
Los riesgos vasculares del tratamiento con diclofenaco (y posiblemente, con el ibuprofeno) a dosis altas, son comparables con los de los coxibs, mientras que el naproxeno se asocia con un menor riesgo vascular que otros AINE. Aunque los AINE aumentan los riesgos vasculares y gastrointestinales, el tamaño de estos riesgos se puede predecir, lo que podría ayudar a guiar la toma de decisiones clínicas.

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Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials

Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration†
Summary

Background
The vascular and gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), including selective COX-2 inhibitors (coxibs) and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs (tNSAIDs), are not well characterised, particularly in patients at increased risk of vascular disease. We aimed to provide such information through meta-analyses of randomised trials.
Methods
We undertook meta-analyses of 280 trials of NSAIDs versus placebo (124 513 participants, 68 342 person-years) and 474 trials of one NSAID versus another NSAID (229 296 participants, 165 456 person-years). The main outcomes were major vascular events (non-fatal myocardial infarction, non-fatal stroke, or vascular death); major coronary events (non-fatal myocardial infarction or coronary death); stroke; mortality; heart failure; and upper gastrointestinal complications (perforation, obstruction, or bleed).
Findings
Major vascular events were increased by about a third by a coxib (rate ratio [RR] 1·37, 95% CI 1·14—1·66; p=0·0009) or diclofenac (1·41, 1·12—1·78; p=0·0036), chiefly due to an increase in major coronary events (coxibs 1·76, 1·31—2·37; p=0·0001; diclofenac 1·70, 1·19—2·41; p=0·0032). Ibuprofen also significantly increased major coronary events (2·22, 1·10—4·48; p=0·0253), but not major vascular events (1·44, 0·89—2·33). Compared with placebo, of 1000 patients allocated to a coxib or diclofenac for a year, three more had major vascular events, one of which was fatal. Naproxen did not significantly increase major vascular events (0·93, 0·69—1·27). Vascular death was increased significantly by coxibs (1·58, 99% CI 1·00—2·49; p=0·0103) and diclofenac (1·65, 0·95—2·85, p=0·0187), non-significantly by ibuprofen (1·90, 0·56—6·41; p=0·17), but not by naproxen (1·08, 0·48—2·47, p=0·80). The proportional effects on major vascular events were independent of baseline characteristics, including vascular risk. Heart failure risk was roughly doubled by all NSAIDs. All NSAID regimens increased upper gastrointestinal complications (coxibs 1·81, 1·17—2·81, p=0·0070; diclofenac 1·89, 1·16—3·09, p=0·0106; ibuprofen 3·97, 2·22—7·10, p<0·0001; and naproxen 4·22, 2·71—6·56, p<0·0001).
Interpretation
The vascular risks of high-dose diclofenac, and possibly ibuprofen, are comparable to coxibs, whereas high-dose naproxen is associated with less vascular risk than other NSAIDs. Although NSAIDs increase vascular and gastrointestinal risks, the size of these risks can be predicted, which could help guide clinical decision making.

may
1
2013

¿Qué tratamientos son eficaces para el tratamiento del síndrome de dolor regional complejo en los adultos?

Síndrome de dolor regional complejoSe ha publicado una revisión de la Cochrane sobre la evidencia actual de distintas intervenciones terapéuticas en el Síndrome de dolor regional complejo.
Se basa en 6 revisiones Cochrane y 13 no Cochrane que incluyeron una amplia gama de tratamientos (fármacos, Rehabilitación, Cirugía, terapias alternativas…) en la mayoría de los casos, los artículos se basaban en estudios de baja calidad.
En forma de resumen:

  • El uso ketamina iv puede reducir eficazmente el dolor, aunque también se asocia con una aumento de efectos secundarios.
  • Bifosfonatos, la calcitonina y los programas imaginería motora graduada pueden ser eficaces en el SDRC (en general), y que la terapia del espejo puede ser eficaz en SDRC tras ictus. (baja calidad)
  • La fisioterapia y la terapia ocupacional no dieron lugar a beneficios clínicamente importantes en el seguimiento a un año. (baja calidad)
  • El bloqueo de los nervios simpáticos con anestesia local, no es eficaz. (baja calidad)
  • Hay pruebas de calidad moderada de que el bloqueo regional intravenoso con guanetidina no es eficaz y puede estar asociada con complicaciones.

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Background:
There is currently no strong consensus regarding the optimal management of complex regional pain syndrome although a multitude of interventions have been described and are commonly used.

Objectives:
To summarise the evidence from Cochrane and non-Cochrane systematic reviews of the effectiveness of any therapeutic intervention used to reduce pain, disability or both in adults with complex regional pain syndrome (CRPS).

Main results:
We included six Cochrane reviews and 13 non-Cochrane systematic reviews. Cochrane reviews demonstrated better methodological quality than non-Cochrane reviews. Trials were typically small and the quality variable.

There is moderate quality evidence that intravenous regional blockade with guanethidine is not effective in CRPS and that the procedure appears to be associated with the risk of significant adverse events.

There is low quality evidence that bisphosphonates, calcitonin or a daily course of intravenous ketamine may be effective for pain when compared with placebo; graded motor imagery may be effective for pain and function when compared with usual care; and that mirror therapy may be effective for pain in post-stroke CRPS compared with a ‘covered mirror’ control. This evidence should be interpreted with caution. There is low quality evidence that local anaesthetic sympathetic blockade is not effective. Low quality evidence suggests that physiotherapy or occupational therapy are associated with small positive effects that are unlikely to be clinically important at one year follow up when compared with a social work passive attention control.

For a wide range of other interventions, there is either no evidence or very low quality evidence available from which no conclusions should be drawn.

Authors’ conclusions:
There is a critical lack of high quality evidence for the effectiveness of most therapies for CRPS. Until further larger trials are undertaken, formulating an evidence-based approach to managing CRPS will remain difficult.

This record should be cited as: O’Connell NE, Wand BM, McAuley J, Marston L, Moseley GL. Interventions for treating pain and disability in adults with complex regional pain syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 4. Art. No.: CD009416. DOI: 10.1002/14651858.CD009416.pub2
Assessed as up to date: March 1, 2013

abr
19
2013

Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina en Fibromialgia: Actualizacion Cochrane

Inhibidores recaptacion noradrenalina y serotoninaSe ha publicado una revisión Cochrane sobre el papel de los Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina en la Fibromialgia.
Ya hemos hablado en otras ocasiones de distintos tratamientos farmacológicos en la Fibromialgia, con distintos resultados.
En ésta ocasión se observó una reducción del dolor con el tratamiento vs placebo, aunque no se observaron cambios substanciales en parámetros de fatiga, calidad de vida o en la calidad del sueño.
Podéis leer el resumen a continuación:

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Abstract

Background

Fibromyalgia syndrome (FMS) is a clinically well-defined chronic condition of unknown etiology characterized by chronic widespread pain that often co-exists with sleep disturbances, cognitive dysfunction and fatigue. Patients often report high disability levels and poor quality of life (QOL). Drug therapy focuses on reducing key symptoms and improving quality of life.

Objectives

To assess the benefits and harms of serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors (SNRIs) compared with placebo for treating FMS symptoms in adults.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), (The Cochrane Library 2012, Issue 9), MEDLINE (1966 to September 2012), EMBASE (1980 to September 2012), www.clinicalstudyresults.org (U.S.-marketed pharmaceuticals) (to September 2012) and www.clinicaltrials.gov (to September 2012) for published and ongoing trials and examined the reference lists of reviewed articles.

Selection criteria

We selected randomized, controlled trials of any formulation of SNRIs against placebo for the treatment of FMS in adults.

Data collection and analysis

Two review authors independently extracted the data from the included studies, and assessed the risks of bias of the studies. Discrepancies were resolved by discussion.

Main results

Ten studies were included with a total of 6038 participants. Five studies investigated duloxetine against placebo, and five investigated milnacipran against placebo. A total of 3611 participants were included into duloxetine or milnacipran groups and 2427 participants into placebo groups. The studies had a low risk of bias in general. Duloxetine and milnacipran had a small incremental effect over placebo in reducing pain (standardized mean difference (SMD) -0.23; 95% confidence interval (CI) -0.29 to -0.18; 6.1% relative improvement). One-hundred and ninety-two participants per 1000 on placebo reported an at least 50% pain reduction compared to 280 per 1000 on SNRIs (Risk ratio (RR) 1.49, 95% CI 1.35 to 1.64; number needed to treat to benefit (NNTB) 11, 95% CI 9 to 15). Duloxetine and milnacipran did not reduce fatigue substantially (SMD -0.14; 95% CI -0.19 to -0.08; 2.5% relative improvement; NNTB 17, 95% CI 12 to 29), and did not improve QOL substantially (SMD -0.20; 95% CI -0.25 to -0.14; 4.6% relative improvement; NNTB 12, 95% CI 9 to 17) compared to placebo. There were no statistically significant differences between either duloxetine or milnacipran and placebo in reducing sleep problems (SMD -0.07; 95% CI -0.16 to 0.03; 2.5% relative improvement). One-hundred and seven participants per 1000 on placebo dropped out due to adverse events compared to 196 per 1000 on SNRIs. The dropout rate due to adverse events in the duloxetine and milnacipran groups was statistically significantly higher than in placebo groups (RR 1.83, 95% CI 1.53 to 2.18; number needed to treat to harm (NNTH) 11, 95% CI 9 to 13). There was no statistically significant difference in serious adverse events between either duloxetine or milnacipran and placebo (RR 0.78, 95% CI 0.55 to 1.12).

Authors’ conclusions

The SNRIs duloxetine and milnacipran provided a small incremental benefit over placebo in reducing pain. The superiority of duloxetine and milnacipran over placebo in reducing fatigue and limitations of QOL was not substantial. Duloxetine and milnacipran were not superior to placebo in reducing sleep problems. The dropout rates due to adverse events were higher for duloxetine and milnacipran than for placebo. The most frequently reported symptoms leading to stopping medication were nausea, dry mouth, constipation, headache, somnolence/dizziness and insomnia. Rare complications of both drugs may include suicidality, liver damage, abnormal bleeding, elevated blood pressure and urinary hesitation.

 

REFERENCIA:

Häuser W, Urrútia G, Tort S, Üçeyler N, Walitt B.

Serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors (SNRIs) for fibromyalgia syndrome.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.: CD010292. DOI: 10.1002/14651858.CD010292.

ago
28
2012

Combinaciones de fármacos para el dolor neuropático crónico en adultos

My Brain on drugsEl tratamiento farmacológico del dolor neuropático es complicado, muchas veces limitado por los efectos secundarios dosis-dependientes y por la poca respuesta relativa a la terapia. A menudo se usan combinaciones farmacológicas para evitar alcanzar dosis altas de un determinado fármaco y evitar así parte de los efectos secundarios o buscando el efecto sinérgico de determinados fármacos.
Se ha publicado una revisión de la Cochrane sobre la terapia combinada en el dolor neuropático del adulto, analizando 21 estudios de calidad que comparan diferentes combinaciones de medicamentos tópicos y sistémicos.
Dada la amplia variedad de posibles combinaciones de fármacos y el número pequeño de estudios, los resultados no son suficientes para recomendar una combinación específica. Sin embargo, la publicación de varios estudios de alta calidad que sugieren la superioridad de algunas combinaciones de fármacos, junto con la evidencia de que las combinaciones de medicamentos son ampliamente utilizados en la práctica clínica (casi en el 45% de los pacientes), subrayan la importancia de realizar más estudios sobre la terapia combinada.

Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;7:CD008943.
Combination pharmacotherapy for the treatment of neuropathic pain in adults.
Chaparro LE, Wiffen PJ, Moore RA, Gilron I.

Ultraresumen:

  • Tipo: Revisión Cochrane.
  • Conclusiones: múltiples estudios de buena calidad demuestran una mayor eficacia de la terapia combinada. Sin embargo, el número de estudios disponibles para cada combinación específica, así como otros factores del estudio (por ejemplo, tamaño y duración limitada de prueba), se oponen a la recomendación de cualquier combinación de drogas específica. Con el fin de identificar correctamente las combinaciones de fármacos que proporcionan una mayor eficacia y / o seguridad, se recomienda que los futuros estudios de dolor neuropático con combinaciones de dos medicamentos incluyan comparaciones con placebo y con cada uno de los componentes.

Podemos leer el abstract: Combinaciones de fármacos para el dolor neuropático crónico en adultos

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