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may
12
2013

Manejo no farmacológico la espasticidad en la Esclerosis Múltiple y Neuroestimulación en Parkinson

En ésta entrada de domingo os dejo dos artículos relacionados con la Neurorrehabilitación.  Simplemente os dejo un pequeño comentario y a continuación podéis os he añadido directamente el abstract y la referencia del artículo.

1) Se ha publicado una actualización de la Cochrane sobre las intervenciones no farmacológicas en la espasticidad en pacientes con Esclerosis Múltiple. Se han encontrado pruebas de baja calidad a favor de la terapia física en conjunción con otras intervenciones (p.ej toxina botulínica) y a favor de la estimulación magnética y terapia electromagnética.

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Amatya B, Khan F, La Mantia L, Demetrios M, Wade DT.
Non pharmacological interventions for spasticity in multiple sclerosis.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 2. Art. No.: CD009974. DOI: 10.1002/14651858.CD009974.pub2.BackgroundSpasticity is commonly experienced by people with multiple sclerosis (MS), and it contributes to overall disability in this population. A wide range of non pharmacological interventions are used in isolation or with pharmacological agents to treat spasticity in MS. Evidence for their effectiveness is yet to be determined.

Objectives

To assess the effectiveness of various non pharmacological interventions for the treatment of spasticity in adults with MS.

Search methods

A literature search was performed using the Specialised Register of the Cochrane Multiple Sclerosis and Rare Diseases of the Central Nervous System Review Group on using the Cochrane MS Group Trials Register which among other sources, contains CENTRAL, Medline, EMBASE, CINAHL, LILACS, PEDRO in June 2012. Manual searching in the relevant journals and screening of the reference lists of identified studies and reviews were carried out. Abstracts published in proceedings of conferences were also scrutinised.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) that reported non pharmacological intervention/s for treatment of spasticity in adults with MS and compared them with some form of control intervention (such as sham/placebo interventions or lower level or different types of intervention, minimal intervention, waiting list controls or no treatment; interventions given in different settings), were included.

Data collection and analysis

Three review authors independently selected the studies, extracted data and assessed the methodological quality of the studies using the Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) tool for best-evidence synthesis. A meta-analysis was not possible due to methodological, clinical and statistical heterogeneity of included studies.

Main results

Nine RCTs (N = 341 participants, 301 included in analyses) investigated various types and intensities of non pharmacological interventions for treating spasticity in adults with MS. These interventions included: physical activity programmes (such as physiotherapy, structured exercise programme, sports climbing); transcranial magnetic stimulation (Intermittent Theta Burst Stimulation (iTBS), Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS)); electromagnetic therapy (pulsed electromagnetic therapy; magnetic pulsing device), Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS); and Whole Body Vibration (WBV). All studies scored ‘low’ on the methodological quality assessment implying high risk of bias.

There is ‘low level’ evidence for physical activity programmes used in isolation or in combination with other interventions (pharmacological or non pharmacological), and for repetitive magnetic stimulation (iTBS/rTMS) with or without adjuvant exercise therapy in improving spasticity in adults with MS. No evidence of benefit exists to support the use of TENS, sports climbing and vibration therapy for treating spasticity in this population.

Authors’ conclusions

There is ‘low level’ evidence for non pharmacological interventions such as physical activities given in conjunction with other interventions, and for magnetic stimulation and electromagnetic therapies for beneficial effects on spasticity outcomes in people with MS. A wide range of non pharmacological interventions are used for the treatment of spasticity in MS, but more robust trials are needed to build evidence about these interventions.

Neuroestimulación en Parkinson
2)
La Neuroestimulación subtalácmica en Pacientes con Parkinson y alteraciones motoras precoces fue superior al tratamiento médico con respecto a la discapacidad motora, actividades de la vida diaria, las complicaciones inducidas por levodopa, y el tiempo con buena movilidad y sin discinesia.

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Neurostimulation for Parkinson’s Disease with Early Motor Complications
W.M.M. Schuepbach, J. Rau, K. Knudsen, J. Volkmann, P. Krack, L. Timmermann, T.D. Hälbig, H. Hesekamp, S.M. Navarro, N. Meier, D. Falk, M. Mehdorn, S. Paschen, M. Maarouf, M.T. Barbe, G.R. Fink, A. Kupsch, D. Gruber, G.-H. Schneider, E. Seigneuret, A. Kistner, P. Chaynes, F. Ory-Magne, C. Brefel Courbon, J. Vesper, A. Schnitzler, L. Wojtecki, J.-L. Houeto, B. Bataille, D. Maltête, P. Damier, S. Raoul, F. Sixel-Doering, D. Hellwig, A. Gharabaghi, R. Krüger, M.O. Pinsker, F. Amtage, J.-M. Régis, T. Witjas, S. Thobois, P. Mertens, M. Kloss, A. Hartmann, W.H. Oertel, B. Post, H. Speelman, Y. Agid, C. Schade-Brittinger, and G. Deuschl for the EARLYSTIM Study Group
N Engl J Med 2013; 368:610-622February 14, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1205158

BACKGROUND
Subthalamic stimulation reduces motor disability and improves quality of life in patients with advanced Parkinson’s disease who have severe levodopa-induced motor complications. We hypothesized that neurostimulation would be beneficial at an earlier stage of Parkinson’s disease.

METHODS
In this 2-year trial, we randomly assigned 251 patients with Parkinson’s disease and early motor complications (mean age, 52 years; mean duration of disease, 7.5 years) to undergo neurostimulation plus medical therapy or medical therapy alone. The primary end point was quality of life, as assessed with the use of the Parkinson’s Disease Questionnaire (PDQ-39) summary index (with scores ranging from 0 to 100 and higher scores indicating worse function). Major secondary outcomes included parkinsonian motor disability, activities of daily living, levodopa-induced motor complications (as assessed with the use of the Unified Parkinson’s Disease Rating Scale, parts III, II, and IV, respectively), and time with good mobility and no dyskinesia.

RESULTS
For the primary outcome of quality of life, the mean score for the neurostimulation group improved by 7.8 points, and that for the medical-therapy group worsened by 0.2 points (between-group difference in mean change from baseline to 2 years, 8.0 points; P=0.002). Neurostimulation was superior to medical therapy with respect to motor disability (P<0.001), activities of daily living (P<0.001), levodopa-induced motor complications (P<0.001), and time with good mobility and no dyskinesia (P=0.01). Serious adverse events occurred in 54.8% of the patients in the neurostimulation group and in 44.1% of those in the medical-therapy group. Serious adverse events related to surgical implantation or the neurostimulation device occurred in 17.7% of patients. An expert panel confirmed that medical therapy was consistent with practice guidelines for 96.8% of the patients in the neurostimulation group and for 94.5% of those in the medical-therapy group.

CONCLUSIONS
Subthalamic stimulation was superior to medical therapy in patients with Parkinson’s disease and early motor complications. (Funded by the German Ministry of Research and others; EARLYSTIM ClinicalTrials.gov number, NCT00354133.)

sep
1
2012

Revisiones sobre la Rehabilitación en la enfermedad de Parkinson

Rehabilitación en Parkinson: Imagen Tomografía emisión Positrones

En éste año se han publicado varias actualizaciones Cochrane sobre distintos aspectos del tratamiento no farmacológico en la enfermedad de Parkinson.
A raíz de ésto vamos a intentar recopilar las últimas revisiones referidas a la rehabilitación en la enfermedad de Parkinson, incluyendo intervenciones logopédicas, fisioterápicas o sobre la disfagia.
La revisión sobre las intervenciones fisioterápicas deja patente una de las dudas que me surgen sobre múltiples tratamientos realizados en Rehabilitación: ¿Si una intervención consigue un efecto clínicamente pequeño o irrelevante (aunque significativo), debe continuarse? ¿Si el efecto encima es a corto plazo pero no mantenido?
En otros ámbitos de la medicina (mejor digamos ámbitos sanitarios que engloba todo), está claro que una intervención, efectiva, pero no eficiente y no costo-efectiva sería relegada, pero en nuestro campo aún faltan estudios de calidad sobre los que asentarse. ¿Qué pasará cuando los haya?

De ante mano digo que en el caso del Parkinson hay algunos resultados que se acercan a la relevancia clínica, pero siguen siendo a corto plazo.
Espero comentarios (no sólo sobre el Parkinson sino también globales).

1) Fisioterapia Vs placebo o la NO intervención en la enfermedad de Parkinson

Tomlinson CL, Patel S, Meek C, Clarke CE, Stowe R, Shah L, Sackley CM, Deane KHO, Herd CP, Wheatley K, Ives N.
Physiotherapy versus placebo or no intervention in Parkinson’s disease.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8. Art. No.: CD002817. DOI: 10.1002/14651858.CD002817.pub3.

  • Introducción: A pesar de la evolución de los tratamientos médicos e intervenciones quirúrgicas para la enfermedad de Parkinson, los pacientes desarrollan una discapacidad progresiva. El papel de la fisioterapia tiene como objetivo maximizar la capacidad funcional y disminuir las complicaciones secundarias a través de la rehabilitación del movimiento en un contexto de educación y apoyo a la persona en su totalidad. El objetivo general es optimizar la independencia, la seguridad y el bienestar, mejorando así la calidad de vida.
  • En esta revisión se comprara la efectividad del tratamiento fisioterápico con la NO intervención
  • Se encontraron 33 ensayos con un total de 1518 pacientes.
  • CONCLUSIONES: Se encontraron mejores resultados en el grupo de fisioterapia a corto plazo (menos de tres meses), pero sólo fue significativa para la velocidad, test de los 2 o 6-minutos, la longitud del paso, Functional Reach Test, Berg Balance Scale y en la clinician-rated UPDRS. La mayoría de las diferencias observadas entre los tratamientos fueron pequeñas. Sin embargo, para algunas medidas de resultado (por ejemplo, la velocidad, la Berg Balance Scale y UPDRS), las diferencias observadas se acercan a lo que se consideran cambios con repercusión clínica. La revisión demuestra que existen una amplia variedad de técnicas empleadas por los fisioterapeutas para tratar la Enfermedad de Parkinson. Sin embargo, no hubo evidencia de diferencias en el efecto del tratamiento entre los diferentes tipos de intervenciones. Existe la necesidad de desarrollar un consenso de las ‘mejores prácticas’para llevar a cabo grandes y bien diseñados ensayos controlados aleatorios para demostrar la eficacia a largo plazo y el coste-efectividad de la fisioterapia.

2) Terapia del habla y del lenguaje en la enfermedad de Parkinson

Herd CP, Tomlinson CL, Deane KHO, Brady MC, Smith CH, Sackley CM, Clarke CE.
Speech and language therapy versus placebo or no intervention for speech problems in Parkinson’s disease.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8. Art. No.: CD002812. DOI: 10.1002/14651858.CD002812.pub2.

  • Introducción: Muchas personas con enfermedad de Parkinson padecen trastornos del habla. Especialmente debilidad, voz ronca, nasal o mononotona, articulación imprecisa, dificultad para iniciar discurso, problemas de ritmo, tartamudeo y temblor. También se produce una alteración en la mímica facial y en la comunicación no verbal o gestual. Estas discapacidades tienden a progresar durante el desarrollo de la enfermedad y pueden condicionar importantes problemas comunicativos.
  •  En esta revisión se comprara la efectividad del tratamiento logopédico con el placebo (tratamiento simulado) o ningún tratamiento.
  • Se encontraron 3 ensayos con un total de 63 pacientes que cumplían citerios de admisión. Los tres ensayos controlados informaron un efecto positivo de la terapia del habla y lenguaje para los trastornos del habla en la enfermedad de Parkinson. Sin embargo, hay que señalar que hubo fallos en los métodos utilizados en estos estudios y sólo un pequeño número de pacientes con enfermedad de Parkinson se examinaron. 
  • CONCLUSIONES: no hay suficiente evidencia para probar o refutar absolutamente el beneficio de la terapia del habla y lenguaje en pacientes con enfermedad de Parkinson, pero la falta de evidencia no significa falta de efecto. Es necesario un ECA bien diseñado y amplio para evaluar la eficacia de la terapia del habla y del lenguaje para los trastornos del habla en la enfermedad de Parkinson. Sería aconsejable un  seguimiento de los pacientes durante al menos seis meses para determinar la duración de cualquier mejora.

3) Comparación de distintas técnicas del habla y del lenguaje en la enfermedad de Parkinson

Herd CP, Tomlinson CL, Deane KHO, Brady MC, Smith CH, Sackley CM, Clarke CE.
Comparison of speech and language therapy techniques for speech problems in Parkinson’s disease.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8. Art. No.: CD002814. DOI: 10.1002/14651858.CD002814.pub2.

  • Esta revisión compara los beneficios de distintas intervenciones logopédicas para las personas con enfermedad de Parkinson
  • Se encontraron 6 ensayos con un total de 159 pacientes.
  • CONCLUSIONES: Los métodos terapéuticos variaron tanto que el meta-análisis de los resultados no fue posible. Teniendo en cuenta el pequeño número de pacientes y las fallas metodológicas en estos estudios, no hay pruebas suficientes para apoyar el uso de una intervención u otra para el tratamiento de trastornos del habla en personas con enfermedad de Parkinson.

4) Tratamientos no farmacológicos para la disfagia en la enfermedad de Parkinson

Herd CP, Tomlinson CL, Deane KHO, Brady MC, Smith CH, Sackley CM, Clarke CE.
Comparison of speech and language therapy techniques for speech problems in Parkinson’s disease.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8. Art. No.: CD002814. DOI: 10.1002/14651858.CD002814.pub2.

  • Esta revisión comparó los beneficios del tratamiento de la deglución versus un placebo (tratamiento simulado) o ningún tratamiento para los trastornos de deglución de la enfermedad de Parkinson.
  • No había ningún ensayo controlado con asignación al azar o no, en este campo.
  • CONCLUSIONES: No hay ninguna evidencia proveniente de ensayos para demostrar o refutar el beneficio del tratamiento de la deglución para los trastornos de la deglución en personas con la enfermedad de Parkinson. Debe hacerse hincapié en que esta falta de evidencia no significa falta de efecto. Se necesitan ECAs grandes bien diseñados, controlados con placebo, que evalúen la efectividad del tratamiento para la disfagia de la enfermedad de Parkinson y sean informados según las pautas CONSORT. Deben escogerse medidas de resultado convenientes para que pueda evaluarse la eficacia y efectividad del tratamiento de la deglución no farmacológico y llevar a cabo un análisis económico.

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